درس‌های مدیریتی که از سریال چرنوبیل می‌آموزیم

درس‌های مدیریتی که از سریال چرنوبیل می‌آموزیم

من به‌تازگی سریال پنج قسمتی چرنوبیل را تماشا کرده‌ام. دیدن این سریال برای من از جنبه‌های گوناگونی جالب بوده و هست. اول اینکه من فیزیک هسته‌ای خوانده‌ام و به همین دلیل به این مسائل علاقه‌مند هستم.

از آن‌سو با توجه به آنکه در سال‌های اخیر با توجه به گسترش جنبش‌های ضدهسته‌ای و تلاش آن‌ها برای بزرگنمایی و منفی جلوه دادن تاثیرات وقایع هسته‌ای بر طبیعت و انسان‌ها، این تلاش وجود دارد که نیروگا‌ه‌های هسته‌ای را جمع کنند، من می‌خواستم بدانم که چقدر در سریال چرنوبیل واقعیت‌ها به‌صورت علمی، دقیق و بدون جانبداری و بزرگنمایی مطرح‌شده‌اند.

من برای اینکه اطلاعات دقیق‌تری هم در این مورد پیدا کنم، گزارش کمیته علمی سازمان ملل درباره تاثیرات تابش‌های رادیواکتیو در سال ۱۹۸۸ را نیز خواندم تا در مورد تلفات این واقعه اطلاعاتی دقیقی کسب کنم. در ادامه با ما همراه باشید تا فاجعه و سریال چرنوبیل را واکاوی کنیم.

فاجعه چرنوبیل

فاجعه‌ چرنوبیل که در ۲۶ آوریل سال ۱۹۸۶ رخ داد، دلایل متعددی داشت. برخی از این دلایل خطاهای انسانی بود و برخی دیگر نقص‌های طراحی. وقتی هم که در مورد همین نقص‌های طراحی عمیق‌تر شویم، در نهایت می‌توانیم رد پای خطاهای مدیریتی و انسانی در سطوح مختلفی از حکومت کمونیستی شوروی سابق را در آن ببینیم.

برای اینکه به دلایل این فاجعه و اشتباهات منجر به آن بپردازیم، بهتر است کمی در مورد خود راکتورهای هسته‌ای، نحوه کار آن‌ها و راکتوری که در چرنوبیل منفجر شد، توضیحاتی دهیم.

اگر شما با نحوه کار راکتورهای هسته‌ای آشنا هستید، می‌توانید بخش بعدی مقاله را نخوانید و به سراغ بند «نیروگاه هسته‌ای چرنوبیل» بروید.

راکتور هسته‌ای چگونه کار می‌کند؟

سوخت هسته‌ای

سوخت راکتورهای هسته‌ای که ما تا به امروز می‌شناسیم، اورانیوم است. اورانیوم فلزی با عدد اتمی ۹۲ است و چند ایزوتوپ پایدار دارد که مهم‌ترین آن‌ها اورانیوم ۲۳۵ و اورانیوم ۲۳۸ هستند.

تفاوت این دو ایزوتوپ در تعداد نوترون‌ها درون هسته‌ آن‌ها است. در هسته اورانیوم ۲۳۵ علاوه بر ۹۲ پروتون، ۱۴۳ نوترون و در هسته اورانیوم ۲۳۸، ۱۴۶ نوترون وجود دارد.

ماده اصلی که در یک راکتور هسته‌ای انرژی تولید می‌کند، اورانیوم ۲۳۵ است. وقتی شما یک نوترون را به هسته اورانیوم ۲۳۵ بزنید، هسته آن به دو یا سه هسته متفاوت می‌شکند و عناصر دیگری تولید می‌کند. عناصر تولید در یک واکنش هسته‌ای بسته به شرایط واکنش بسیار متنوع هستند.

فلز اورانیوم

به این اتفاق یعنی شکستن هسته اورانیوم به عناصر دیگر، شکافت هسته‌ای (Nuclear Fission) می‌گویند؛ اما شکافت هسته‌ای دو محصول دیگر هم دارد.

وقتی هسته‌ اورانیوم می‌شکند، علاوه بر عناصر دیگر، مقداری انرژی آزاد می‌کند که این همان انرژی تولید شده در راکتور است و به‌طور متوسط ۲٫۵ نوترون تولید می‌کند.

تعداد این نوترون‌ها در هر شکافتی متفاوت هستند. ممکن است یک نوترون تولید شود. ممکن است چهار نوترون تولید شود و ممکن است نوترونی تولید نشود؛ اما به‌طور متوسط این عدد ۲.۵ نوترون است.

شکافت اورانیوم

حال فرض کنید شما یک قطعه اورانیوم دارید که درصدی از آن اورانیوم ۲۳۵ است. اگر تعدادی نوترون به سمت این تکه اورانیوم پرتاب کنید، احتمالا چندتایی از آن‌ها با هسته‌ چند اتم اورانیوم برخورد می‌کنند (در اصل جذب هسته می‌شوند) و باعث می‌شوند آن هسته شکافته شده و مقداری انرژی و تعدادی نوترون تولید کند.

حال خود این نوترون‌های تولیدی دوباره با هسته‌های دیگر اورانیوم ۲۳۵ برخورد می‌کنند و باعث شکافت آن‌ها می‌شوند. هر کدام از این هسته‌ها هنگام شکافت مقداری انرژی و تعدادی نوترون آزاد می‌کنند که این نوترون‌ها دوباره هسته‌های بیشتری را می‌شکافند و این واکنش زنجیره‌ای تا هنگامی که هسته شکافته‌نشده‌ای باقی مانده باشد، ادامه می‌یابد.

واکنش زنجیره‌ای شکافت هسته‌‌ای

البته آنچه در واقعیت اتفاق می‌افتد کمی متفاوت است ولی این کلیت چیزی است که در یک واکنش هسته‌ای رخ می‌دهد.

یعنی در زمان بسیار کمی، تعداد نوترون‌ها به‌صورت بهمنی زیاد می‌شوند و واکنش‌های زنجیره‌ای سریع رخ می‌دهند. اگر این واکنش زنجیره‌ای کنترل نشود، موجب انفجار می‌شود؛ یعنی بمب هسته‌ای می‌سازد.

وقتی ما بخواهیم در یک راکتور هسته‌ای این واکنش را انجام دهیم، باید راهی برای کنترل آن پیدا کنیم.

میله‌های کنترلی راکتور هسته‌ای

در یک راکتور هسته‌ای، سوخت راکتور که فلز اورانیوم است به‌صورت قرص درون لوله‌های سوخت قرار داده می‌شود؛ یعنی تعداد زیادی قرص روی هم در یک لوله از جنس زیرکونیوم قرار می‌گیرند. در یک راکتور ممکن است صدها لوله سوختی وجود داشته باشد.

اما برای کنترل آهنگ واکنش که مانع از انفجار آن شود، لابه‌لای این لوله‌های سوختی، میله‌هایی نیز از جنس بور، کادمیم، نقره یا اریدیوم قرار می‌دهد. جنس این میله‌ها با توجه به نوع راکتور و میزان قدرتی که باید از آن استخراج کنیم، فرق می‌کند.

خاصیت این مواد این است که می‌توانند نوترون‌ها را جذب کنند؛ یعنی نوترون‌هایی را که در شکافت هسته‌ای آزاد شده و می‌توانند باعث شکافت دیگر هسته‌ها شوند، این میله‌ها جذب می‌کنند و نمی‌گذارند آن‌ها واکنش دهند.

میله‌های کنترل‌کننده راکتور هسته‌ای
میله‌های کنترل‌کننده در یک راکتور ماکت

ما می‌توانیم با کمک این میله‌ها و اینکه چقدر از این میله‌ها را لابه‌لای لوله‌های سوختی فرو می‌کنیم، آهنگ واکنش را کنترل کنیم. این اصلی‌ترین روش کنترل میزان انرژی تولیدی در راکتور هسته‌ای است.

هر چه این میله‌ها بیشتر مابین لوله‌های سوختی فرو بروند، نوترون بیشتری جذب می‌کنند و واکنش را کندتر می‌کنند و برعکس.

کندکننده‌های نوترون

نوترون‌هایی که از شکافت هسته‌ای تولید می‌شوند و قرار است باعث شکافت هسته‌های دیگر شوند، بسیار پرسرعت و پرانرژی هستند. مسئله اینجاست که وقتی سرعت نوترون‌ها بالا باشد، احتمال جذب آن‌ها در هسته‌های اورانیوم ۲۳۵ کم می‌شود؛ یعنی برخلاف توضیح ساده‌ای که بالا گفتیم، اگر شما با پرتاب چند نوترون به سمت یک قطعه اورانیوم باعث شکافت بعضی از هسته‌ای ۲۳۵ در آن شوید، لزوما این کار شما باعث ایجاد یک انفجار نمی‌شود.

زیرا سرعت نوترون‌های تولیدی در این شکافت‌ها آن‌قدر زیاد است که احتمالا فقط با تعداد بسیار کمی از هسته‌های اورانیوم ۲۳۵ واکنش نشان دهند و در نتیجه به احتمال زیاد واکنش زنجیره‌ای رخ ندهد و شاید هم واکنش در نطفه خفه شود.

گرافیت
قطعات گرافیت

برای جلوگیری از این اتفاق، باید کاری کنیم که در یک راکتور هسته‌ای، سرعت این نوترون‌های تولیدی کاهش یابد.

در نتیجه باید از یک ماده کندکننده (Moderator) در راکتور استفاده کنیم تا سرعت این نوترون‌ها را بگیرد. این ماده کندکننده در بیشتر راکتورهای هسته‌ای، آب است، آب معمولی یا همان آب سبک و یا آب‌سنگین.

در برخی دیگر از راکتورها هم مثل همین راکتور چرنوبیل از گرافیت برای کند کردن نوترون‌ها استفاده می‌شود. یعنی لوله‌های سوختی را لابه‌لای بلوک‌هایی از گرافیت قرار می‌دهند تا نوترون‌های تولیدشده را کند کنند.

راکتور باید سرد شود

همه راکتورهای هسته‌ای درون حمامی از آب کار می‌کنند. این آب برای خنک کردن راکتور است.

خنک‌کننده به دو دلیل در راکتور اهمیت دارد. اول اینکه برای خارج کردن انرژی تولیدی استفاده می‌شود. همچنین افزایش دمای سوخت، آهنگ واکنش را کاهش می‌دهد و باعث خفه شدن آن می‌شود. در نتیجه برای داشتن یک واکنش پیوسته، باید سوخت را خنک نگاه داشت.

چه راکتور آب سبک، آب‌سنگین و گرافیت، میله‌های سوختی در محفظه‌های پرفشار آب هستند که این آب توسط پمپ‌ها به حرکت در می‌آید. وقتی راکتور روشن است، آب، انرژی تولیدشده در اثر شکافت را می‌گیرد و تبدیل به بخار می‌شود و این بخار در یک یا دو مرحله در نهایت توربین‌ها را حرکت می‌دهد و برق تولید می‌کند.

اقر چرنکوف
اثر چرنکوف باعث می‌شود وقتی راکتور در آب قرار می‌گیرد، نور آبی در آب تولید شود.

در بیشتر راکتورهای مورد استفاده در دنیا، آب هم ماده خنک‌کننده است و انرژی تولیدی را به توربین‌ها می‌رساند و هم ماده کندکننده نوترون است.

در این راکتورها اگر به هر دلیلی کنترل واکنش درون راکتور از دست خارج شود و راکتور مقدار زیادی گرما تولید کند، حتی اگر همه آب موجود هم تبخیر شود، اتفاقی نمی‌افتد؛ زیرا وقتی آب تبخیر می‌شود و بخار آب جای آن را می‌گیرد، از آنجایی که بخار به‌اندازه خود آب کندکننده نوترون نیست، در نتیجه چون نوترون‌ها کند نمی‌شوند و دمای راکتور نیز بالا می‌رود، دیگر واکنش ادامه پیدا نمی‌کند و قطع می‌شود.

بازخورد منفی در راکتورهای هسته‌ای

در این راکتورها نرخ واکنش با نرخ انرژی تولیدشده در راکتور، در یک حلقه بازخورد منفی هستند.

اگر دما از حدی بیشتر شود که آب را بخار کند، به دلیل کم شدن آب و در نتیجه کند نشدن نوترون‌ها و افزایش دمای سوخت، نرخ واکنش کاهش می‌یابد و اگر همه آب بخار شود، در نهایت واکنش خفه خواهد شد.

به ضریبی که این فیدبک منفی (Negative Feedback) را توصیف می‌کند و ارتباط بین آهنگ واکنش و آهنگ تولید انرژی را بیان می‌کند، ضریب بخار منفی (Negative Void Coefficient) می‌گویند.

غنی‌سازی اورانیوم

نکته دیگری هم که وجود دارد این است که برخی از این مواد کندکننده، سرعت نوترون‌ها را آن‌قدر کاهش نمی‌دهند که احتمال جذب آن‌ها توسط هسته‌های اورانیوم ۲۳۵ را به حدی برسانند که تضمین کند واکنش زنجیره‌ای ایجاد شود و پایدار بماند.

اینجاست که مسئله غنی‌سازی اورانیوم (Uranium Enrichment) مطرح می‌شود.

فلز اورانیومی که از سنگ اورانیوم استخراج می‌شود، شامل ۹۹٫۲ درصد اورانیوم ۲۳۸، ۰٫۷۲ درصد اورانیوم ۲۳۵ و ۰٫۰۰۵ درصد اورانیوم ۲۳۴ است.

با توجه به اینکه برخی از مواد کندکننده مثل آب سبک یا همان آب معمولی آن‌قدرها هم نوترون‌ها را کند نمی‌کنند، در نتیجه برای افزایش احتمال برخورد نوترون‌ها با هسته‌های اورانیوم ۲۳۵، لازم است غلظت این هسته‌ها را در فلز اورانیوم بیشتر کنیم.

سانتریفیوژ گازی
سانتریفیوژ‌ها وسایلی هستند که ایزوتوب‌های اورانیوم را از هم جدا می‌کنند.

اتفاقی که در فرآیند غنی‌سازی اورانیم رخ می‌دهد این است که ما مقداری از هسته‌های اورانیوم ۲۳۸ را از فلز جدا می‌کنیم تا درصد اورانیوم ۲۳۵ در فلز باقی‌مانده بیشتر شود.

در یک راکتور آب سبک مثلا لازم است سوخت بین ۵ تا ۷ درصد اورانیوم ۲۳۵ داشته باشد. در یک راکتور آب‌سنگین بسته به وضعیت می‌توان اورانیوم غنی‌نشده هم استفاده کرد. راکتوری با کندکننده گرافیت می‌تواند با اورانیمی که بین ۲ تا ۲٫۴ درصد غنی شده است، کار کند.

حال با فهمیدن نحوه عملکرد یک راکتور هسته‌ای، بگذارید به این نکته برگردیم که چه اشتباهات مدیریتی باعث شدند راکتور هسته‌ای چرنوبیل منفجر شود.

نیروگاه هسته‌ای چرنوبیل

نیروگاه هسته‌ای چرنوبیل متشکل از چهار راکتور گرافیتی با ظرفیت تولید ۳۲۰۰ مگاوات برق بود که در فاجعه چرنوبیل، راکتور شماره ۴ منفجر شد.

همه این راکتورها کندکننده گرافیتی داشتند و با نام راکتور RBMK یا راکتور پرقدرت کانالی (reaktor bolshoy moshchnosty kanalny, high-power channel reactor) شناخته می‌شوند.

البته نیروگاه‌های هسته‌ای بسیاری در شوروی سابق با همین راکتورهای RBMK ساخته شدند که برخی از آن‌ها هنوز هم فعال هستند.

راکتور گرافیتی برخلاف راکتورهای آب سبک و آب‌سنگین دارای ضریب بخار مثبت (Positive Void Coefficient) است. در این راکتورها هم از آب برای خنک کردن هسته راکتور و انتقال انرژی تولید به توربین‌ها استفاده می‌شود.

والری لگاسوف
والری لگاسوف سرتیم دانشمندانی بود که برای پاک‌سازی چرنوبیل و یافتن علت حادثه عازم شده بودند.

مسئله این است که در این راکتورها اگر دمای راکتور بیش از حد بالا برود و تمام آب نیز به بخار تبدیل شود، واکنش هسته‌ای متوقف نخواهد شد؛ زیرا ماده کندکننده گرافیت است و گرافیت با گرما از بین نمی‌رود.

اگر به هر دلیلی پمپ‌های آب این راکتورها از کار بیفتند، دیگر گرمای واکنش از راکتور خارج نمی‌شود و به دلیل وجود گرافیت واکنش همچنان ادامه می‌یابد و می‌تواند به فاجعه منجر شود. اتفاقی که در چرنوبیل هم رخ داد.

آزمایش ایمنی خطرناک در چرنوبیل

در شب واقعه چرنوبیل، مسئولین کنترل راکتور قرار بود یک آزمایش ایمنی انجام دهند. یک آزمایش ایمنی که در همه نیروگاه‌های برق انجام می‌شود. چه نیروگاه‌های حرارتی و چه نیروگاه‌های هسته‌ای.

ایده پشت انجام آزمایش این است که اگر به هر دلیلی پمپ‌هایی که جریان آب خنک‌کننده را به نیروگاه پمپ می‌کنند، از کار بیفتند، باید پمپ‌های پشتیبانی روشن شوند و راکتور را سرد نگه دارند. برق لازم برای این پمپ‌های پشتیبانی با ژنراتورهای برقی که بنزین یا گازوئیل می‌سوزانند، تامین می‌شود.

اما در صورتی که پمپ‌های اصلی از کار بیفتند، برای اینکه ژنراتورهای پشتیبانی شروع به کار کنند تا بتوانند پمپ‌های پشتیبانی را راه بیندازند، ۶۰ ثانیه زمان لازم است. ۶۰ ثانیه هم در چنین شرایطی بسیار زیاد است و می‌تواند آسیب‌های زیادی ایجاد کند و حتی به فاجعه هم منجر شود.

وقتی پمپ‌های اصلی دیگر کار نکنند، می‌توان با استفاده از فشار بخاری که هنوز روی توربین‌ها وجود دارد و باعث تولید برق می‌شود، پمپ‌های پشتیبانی را راه انداختند. در این حالت فرصت کافی برای اینکه ژنراتورهای پشتیبانی شروع به کار کنند، فراهم می‌شود.

وقتی هم ژنراتورها شروع به کار کردند، می‌توان پمپ‌های پشتیبانی را با برق تولیدی آن‌ها استفاده کرد.

آزمون ایمنی برای این است که بفهمند چه مقدار فشار بخار که در توربین‌ها باقی مانده است، برای راه انداختن پمپ‌های پشتیبانی کافی است و تا بتوانند معیاری برای آن تعیین و ایمنی نیروگاه را تضمین کنند.

این آزمون ایمنی یکی از معمول‌ترین آزمون‌هایی است که تمام نیروگاه‌های برق باید آن را انجام دهند.

اولین اشتباه مدیریتی: ارتقا به هر قیمتی

در شب فاجعه چرنوبیل قرار بود این آزمایش ایمنی انجام شود. طبق برنامه قرار بود توان تولیدی راکتور شماره چهار تا ۷۰۰ مگاوات پایین آورده شود و سپس پمپ‌های اصلی را خاموش کنند تا ببینند می‌توانند با برقی که از فشار بخار موجود در توربین‌ها تولید می‌شود، پمپ‌های پشتیبان را راه بیندازند یا نه.

آزمایش ایمنی این بود که قرار بود وقتی راکتور در توان کامل کار می‌کند، آرام‌آرام قدرت آن را تا ۷۰۰ مگاوات پایین بیاورند و آزمایش را انجام دهند. اما یک مشکل وجود داشت. راکتور به مدت ده ساعت بود که در نیمی از توان خود کار می‌کرد.

یکی از محصولاتی که در شکافت اورانیوم تولید می‌شود گاز زنون است. گاز زنون خود یکی از عوامل جذب نوترون است و وجود آن در راکتور باعث می‌شود واکنش خفه شود. اگر راکتور با تمام توان کار کند این گاز زنون خودبه‌خود به گازهای سبک‌تر واپاشی می‌کند.

وقتی راکتور ده ساعت با نیمی از توان خود کار می‌کرد، گاز زنون تولید می‌شد اما سطح انرژی تولیدی راکتور آن‌قدر نبود که باعث شود همه زنون از بین برود.

دادگاه چرنوبیل
به ترتیب از چپ به راست ویکتور برخانوف، سرمهندس چرنوبیل، آناتولی دیاتلوف مسئول شیفت شب نیروگاه شماره چهار و نیکولای فومین رئیس شیفت در دادگاه محاکمه پس از فاجعه چرنوبیل

اشتباه اول مدیریتی این بود که مسئول کنترل راکتور یعنی آناتولی دیاتلوف (Anatoly Dyatlov) علی‌رغم آگاهی از این مشکل، باز هم می‌خواست آزمایش را انجام دهد. آزمایشی که چون فشار بخار به‌دلیل همین قدرت کم تولیدی در طول ده ساعت، پایین بود، در صورت جواب مثبت هم آزمون معتبری نبود.

او به این دلیل اصرار داشت آزمایش انجام شود که می‌دانست اگر گزارش مثبتی ارائه دهد، ارتقای شغلی خواهد گرفت.

اشتباه مدیریتی دیگری در این سناریو رخ داد این بود که احتمالا سیستم مدیریت انسانی به‌گونه‌ای بود که در آن ارتقای شغلی چندان معیارهای درستی نداشت.

فقط هم او مشتاق نتیجه مثبت این آزمایش نبود. افراد بالادست او یعنی ویکتور برخانوف، سرمهندس چرنوبیل و نیکولای فومین، رئیس شیفت نیز برای ارتقای شغلی به نتیجه این آزمایش چشم دوخته بودند و به همین دلیل دیاتلوف را قانع کردند که آزمایش را به هر قیمتی انجام دهد.

اشتباه دوم: عدم منطق‌پذیری و کنار گذاشتن ضوابط

وقتی دیاتلوف به زیردستان خود گفت که توان تولیدی نیروگاه را پایین بیاورند، آن‌ها به او هشدار دادند که نیروگاه ده ساعت است که با نیمی از توان خود کار می‌کند و طبق قوانین نباید آزمایش را در این شرایط انجام دهند. اما دیاتلوف حرف آن‌ها را قبول نکرد و دستور داد که آزمایش انجام شود.

آن‌ها برای کاهش دادن توان راکتور، میله‌های سوخت را درون هسته راکتور فرو کردند. با این کار آهنگ واکنش کند شد و توان تولیدی راکتور کاهش یافت.

اما وقتی توان تولیدی به ۷۰۰ مگاوات رسید و آن‌ها دیگر میله‌های کنترلی را حرکت ندادند، باز هم توان راکتور پایین آمد؛ زیرا زنون در راکتور وجود داشت و همان طور که گفتیم به دلیل اینکه در راکتور انرژی کافی تولید نمی‌شد، این زنون از بین نمی‌رفت ولی همچنان تولید هم می‌شد.

راکتور شماره ۴ چرنوبیل
راکتور شماره ۴ پس از حادثه

وجود گاز زنون باعث شد توان تولیدی تا ۳۰ مگاوات پایین بیاید. ۳۰ مگاوات توان کمی است که در آن نه به‌اندازه کافی هسته راکتور گرم است که واکنش را کند کند و نه می‌تواند زنون را از بین ببرد.

طبق ضوابط موجود، در این حالت باید راکتور را کامل خاموش می‌کردند و پس از تخلیه یا از بین رفتن زنون، دوباره آن را آرام‌آرام طی ۲۴ ساعت به حداکثر توان می‌رساندند.

سوگیری پس‌نگری

با این همه آناتولی دیاتلوف دستور داد که توان را هر چه سریع‌تر بالا ببرند. زیردستان او به او هشدار دادند که این کار خلاف ضوابط است و ممکن است راکتور به علت تولید زنون خفه شده باشد و آن‌ها این کار را نخواهند کرد.

اما دیاتلوف آن‌ها را تهدید کرد که اگر دستور او را اجرا نکنند، او آن‌ها را اخراج می‌کند و کاری می‌کند که دیگر در هیچ نیروگاه هسته‌ای دیگری نیز نتوانند کار کنند. البته این سخن دقیقا طبق روایت سریال است و من منبع دقیقی برای آن نیافتم.

این دو نفر هم در نهایت مجبور شدند دستور او را اجرا کنند. آن‌ها برای این کار آرام‌آرام میله‌های سوخت را از راکتور خارج کردند؛ اما به دلیل همین خفگی زنون، میزان توان تولیدی راکتور چندان تغییر نکرد. در نتیجه مجبور شدند میله‌ها را کاملا از راکتور خارج کنند.

آن‌ها از ۲۱۱ میله کنترلی موجود، ۲۰۵ میله را کاملا از هسته راکتور خارج کردند.

یکی از دلایل وقوع این اشتباه، سوگیری شناختی پس‌نگری (Hindsight Bias) در دیاتلوف بود. او به دلیل ۲۵ سال سابقه کاری فکر می‌کرد که بیشتر از بقیه می‌داند و ممکن نیست خطا کند. تصوری که باعث شد هشدارهای زیردستان خود را نشنیده بگیرد.

اشتباه سوم: اول ایمنی

همان طور که گفتیم یکی از فاکتورهایی که روی آهنگ واکنش هسته‌ای در راکتور تاثیر می‌گذارد، دمای سوخت است. هر چه سوخت داغ‌تر باشد، واکنش ضعیف‌تر خواهد بود. به همین دلیل هم برای حفظ واکنش باید هسته راکتور را خنک نگه داشت.

حال قضیه این است. راکتور شماره ۴ چرنوبیل با اقدام‌های اشتباه به حالتی رسیده بود که دمای آن پایین بود و میله‌های کنترلی هم کاملا از آن خارج شده‌ بودند. تنها چیزی که باعث کندی واکنش می‌شد گاز زنون موجود بود.

از آن‌سو سیستم کامپیوتری که در راکتور وجود داشت اجازه نمی‌داد که در این وضعیت مسئولان کنترل راکتور میله‌های سوخت را از آن خارج کنند. به همین دلیل آن‌ها پیش از خارج کردن میله‌های کنترل، سیستم کنترل کامپیوتری را قطع کرده بودند که اشتباه بسیار بزرگی بود.

تمام این‌ها باعث شد توان راکتور فقط تا ۲۰۰ مگاوات بالا بیاید که کمتر از ۷۰۰ مگاوات هدف بود. با این حال دیاتلوف دستور داد که آزمایش انجام شود.

گند فلزی چرنوبیل
پس از فاجعه حکومت شوروی سابق و دولت اوکراین شروع به ساخت گنبدی برای پوشش بقایای راکتور شماره چهار کردند.

در این حالت میزان فشار بخار توربین‌ها برای آزمایش کافی نبود و باز هم نتیجه آزمایش به هیچ دردی نمی‌خورد؛ اما دیاتلوف باز هم علی‌رغم هشدار زیردستان خود دستور داد آزمایش انجام شود.

حتی اگر آزمایش به فاجعه نیز منجر نمی‌شد، به دلیل بی‌اعتبار بودن آن‌ها، ممکن بود راکتورهای دیگری بر پایه این نتایج غلط ساخته شوند که در آینده فاجعه به بار بیاورند.

در نتیجه پمپ‌ها خاموش شدند و فشار بخار هم آنقدری نبود تا بتواند پمپ‌های پتشیبان را راه بنیدازد.

اما در این حین به دلیل کاهش آرام میزان گاز زنون، واکنش شروع به تند شدن کرد. داخل راکتور آب موجود در حال بخار شدن بود؛ اما این کمکی به کاهش آهنگ واکنش نمی‌کرد؛ زیرا کندکننده اصلی گرافیت بود، در نتیجه آهنگ واکنش به‌سرعت در حال افزایش بود.

اشتباه سوم: طراحی ارزان

در این حالت توان تولیدی راکتور با آهنگ خطرناکی در حال افزایش بود. این وضعیت خطرناک بود و دیاتلوف دوباره به دلیل سوگیری پس‌نگر، تقصیر را به گردن زیردستان خود انداخت. آن‌ها هم برای توقف راکتور، دکمه توقف آن را که AZ-5 نامیده می‌شد، فشار دادند.

با فشار دادن این دکمه، تمام میله‌های کنترلی درون راکتور فرو می‌روند و واکنش را می‌کشند؛ اما این کار فاجعه را تشدید کرد زیرا طراحان راکتور برای آنکه ساخت راکتور ارزان از آب دربیاید، سر میله‌های کنترلی را که از جنس بور (کاربید بور) بود، از گرافیت ساخته بودند. میله‌های کنترلی راکتور شماره چهار چرنوبیل ۷ متر طول داشتند که ۴.۵ متر آن‌ها از جنس گرافیت بود.

ورود گرافیت که خود کندکننده نوترون است، به درون راکتور باعث افزایش آهنگ واکنش شد. افزایش آهنگ واکنش میزان گرمای تولیدی را افزایش داد و به دلیل اینکه پمپ‌ها هم خاموش بودند، باعث ذوب شدن لوله‌های سوختی شد.

نیروگاه چرنوبیل
بقایای نیروگاه چرنوبیل که گنبدی برای جلوگیری انتشار مواد باقی‌مانده در آن به محیط، روی آن ساخته شده است.

ذوب شدن لوله‌های سوختی هم مانع از این شد که میله‌های کنترل پایین‌تر بروند تا بور نوترون‌ها را جذب کند و واکنش را بکشد. این مسئله واکنش را به حدی تشدید کرد که به انفجار ختم شد.

اشتباه بعدی که در طراحی راکتور وجود داشت این بود که باز هم برای کاهش هزینه‌های ساخت راکتور، سقف راکتور از بتن تقویت‌شده ساخته نشده بود. صرفا یک سقف معمولی بود و انفجار هسته راکتور باعث تخریب کامل آن و پرتاب مواد رادیواکتیو به هوا شد. در صورتی اگر سقف راکتور با بتن مسلح و به صورت گنبدی ساخته می‌شد، حتی در صورت انفجار هسته راکتور هم مواد رادیواکتیو بسیار کمتری در هوا منتشر می‌شدند.

همچنین ساخت راکتور گرافیتی در وهله اول که ارزان‌تر از راکتور هسته‌ای آب سبک یا سنگین بود، اشتباه بزرگ عمیق‌تری بود. در راکتورهای گرافیتی به دلیل ضریب بخار مثبت، احتمال بروز فاجعه زیاد است؛ زیرا این راکتورها در توان کم ناپایدار هستند.

اشتباه چهارم: دروغ‌گویی و عدم شفافیت

بعد از این انفجار مسئولین نیروگاه و آنتونی دیاتلوف که هنوز قبول نداشتند هسته راکتور منفجر شده است، برای اینکه مجازات نشوند اطلاعات غلط به مقامات بالاتر دادند.

مقامات بالاتر هم برای پیشگیری از تنش و درز اتفاق رخ‌داده به دنیا، هر گونه ورود و خروج به شهر را ممنوع کردند. این اتفاق باعث شد ساکنین شهر هر چه بیشتر آنجا بمانند و تشعشعات رادیواکتیو بیشتری دریافت کنند که منجر به افزایش مرگ‌ومیر آن‌ها شد.

عدم‌شفافیت و دروغ‌گویی در همه سطوح مدیریتی در شوروی سابق مستقیما باعث افزایش میزان تلفات انسانی پس از حادثه شد.

از فاجعه چرنوبیل چه چیزی می‌آموزیم

من در این مقاله تلاش کردم تصویر دقیق‌تری از اشتباهات رخ‌داده در فاجعه چرنوبیل را ارائه دهم زیرا در سریال چرنوبیل در برخی از موارد اطلاعات غلطی مطرح می‌شوند.

از جمله موارد دیگری که در این سریال به‌غلط مطرح می‌شود، اثرات تشعشعات روی بدن انسان‌ها و به‌طور خاص روی دست آتش‌نشان‌هایی است که بلوک‌های گرافیتی پرتاب‌شده از راکتور را لمس می‌کنند.

واقعیت این است که لمس این بلوک‌ها در بدترین حالت نیز نمی‌تواند به‌سرعتی که در فیلم نمایش داده می‌شود باعث زخم و از بین رفتن بافت پوست شود.

در حادثه چرنوبیل مجموعا ۱۱۵ نفر در اثر تشعشعات تا ۹۶ روز پس از فاجعه فوت کردند. ۶ نفر از این افراد به دلیل آسیب‌های شدید پوستی مردند.

برخلاف تصوری که پزشکان نشان داده‌شده در سریال داشتند، لمس کسانی که به دلیل دریافت تشعشع زیاد بیمار هستند، چندان خطرناک نیست. مگر اینکه این افراد مقدار زیادی مواد رادیواکتیو تنفس کرده باشند و دیگران در معرض بخارهای تنفسی آن‌ها قرار بگیرند.

اما حتی در این صورت هم مسئله چندان خطرناک نیست. چون مواد رادیواکتیو قوی نیمه‌عمر کمی دارند و خیلی زود از بین می‌روند؛ مثلا شهر هیروشیما دو هفته بعد از بمباران هسته‌ای قابل سکونت بود.

فاجعه چرنوبیل در اثر مجموعه‌ای از اشتباهات انسانی و نقص‌های طراحی رخ داد که خود نقص‌های طراحی هم به دلیل اشتباهات انسانی در زمان‌های گذشته ایجاد شده بودند.

در ضمن پس از این فاجعه و به دلیل رسوایی‌های پیش‌آمده، حکومت شوروی سابق اصلاحاتی را روی راکتورهای RBMK برای رفع نقص‌های ایمنی آن‌ها انجام داد.

این مطلب را به اشتراک بگذارید
نظرات