به گزارش تجارت نیوز، محمد غلامنژاد، مدیرکل بیمه سلامت استان تهران درباره فلسفه تشکیل صندوق حمایت از بیماران خاص، صعبالعلاج و نادر اظهار کرد: بیماریهای خاص و صعبالعلاج علاوه بر طولانی بودن دوره درمان، هزینههای قابل توجهی در حوزه دارو، بستری، خدمات تشخیصی، توانبخشی و سایر خدمات تخصصی به بیمار تحمیل میکنند و هدف صندوق، پوشش بخشی از این هزینهها و کاهش پرداخت از جیب بیماران است.
وی افزود: در حال حاضر بیش از ۱۳۰ گروه بیماری در قالب این صندوق مورد حمایت قرار دارند و حدود ۳.۵ میلیون بیمار در کشور در سامانههای بیمه سلامت نشاندار شدهاند.
نشاندار شدن؛ شرط استفاده از حمایتهای صندوق
غلامنژاد درباره مفهوم نشاندار شدن بیماران گفت: نشاندار شدن به معنای ثبت اطلاعات بیماری فرد در سامانههای بیمه سلامت و تأیید بیماری است تا بیمار بتواند از بستهها و حمایتهای تعریفشده برای بیماری خود استفاده کند.
وی ادامه داد: بسیاری از حمایتهای صندوق به صورت سیستمی و هنگام دریافت خدمت یا تهیه دارو اعمال میشود؛ بنابراین بیمار لازم نیست برای هر خدمت تمام هزینه را ابتدا از جیب خود پرداخت کند و سپس به دنبال دریافت خسارت باشد.
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران از افراد مبتلا به بیماریهای خاص و صعبالعلاج خواست مدارک و مستندات پزشکی مرتبط با بیماری خود را به ادارات بیمه سلامت ارائه کنند تا مطابق ضوابط، فرآیند نشاندار شدن آنها انجام شود.
امکان بیمه پایه رایگان برای بیماران فاقد پوشش
وی با اشاره به امکان بهرهمندی برخی بیماران خاص و صعبالعلاج فاقد بیمه پایه از پوشش بیمه سلامت گفت: بیمارانی که مشمول ضوابط مربوطه هستند و بیمه پایه دیگری ندارند، میتوانند به صورت رایگان تحت پوشش بیمه پایه سازمان بیمه سلامت ایران قرار گیرند.
غلامنژاد افزود: برای تعدادی از عناوین بیماری که از سوی شورای عالی بیمه مشخص شدهاند، امکان برخورداری از بیمه پایه رایگان فراهم شده است و افراد فاقد بیمه پایه باید برای بررسی شرایط بیمهای خود به بیمه سلامت مراجعه کنند.
شناسایی ۳۷۱ هزار بیمار خاص و صعبالعلاج در تهران
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران درباره وضعیت بیماران در این استان گفت: براساس آمار موجود، حدود ۳۷۱ هزار بیمار خاص و صعبالعلاج در استان تهران شناسایی شدهاند.
وی افزود: تعداد نشانهای ثبتشده بیماریهای خاص و صعبالعلاج در استان تهران ۴۳۳ هزار و ۵۵۲ نشان است که از این تعداد، ۲۸۸ هزار و ۱۵۱ نشان از طریق سازمان تأمین اجتماعی و ۱۴۵ هزار و ۴۰۱ نشان از طریق بیمه سلامت منتسب شده است.
غلامنژاد خاطرنشان کرد: تفاوت تعداد بیماران و تعداد نشانها طبیعی است، زیرا ممکن است یک بیمار به دلیل ابتلا به بیش از یک بیماری، بیش از یک نشان بیماری داشته باشد.
افزایش ۲۰ درصدی بار مراجعه بیماران
وی با اشاره به روند مراجعه بیماران اظهار کرد: در سال ۱۴۰۴ نسبت به سال ۱۴۰۳، بار مراجعه بیماران حدود ۲۰ درصد افزایش یافته است.
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران گفت: این افزایش نشان میدهد که هم شناسایی و نشاندار شدن بیماران توسعه پیدا کرده و هم بیماران بیشتری از ظرفیتها و حمایتهای صندوق استفاده میکنند؛ البته افزایش مراجعه به این معناست که منابع مالی و ظرفیت ارائه خدمت نیز باید متناسب با نیاز بیماران توسعه پیدا کند.
افزایش سقف حمایت از ۸۵ به ۱۰۰ میلیون تومان
غلامنژاد یکی از اقدامات مهم جدید صندوق را افزایش سقف حمایت خارج از شمول بیماران خاص و صعبالعلاج از ۸۵ میلیون تومان به ۱۰۰ میلیون تومان اعلام کرد و گفت: تعداد بستههای خدمتی صعبالعلاج نیز از ۵۴ بسته به ۶۹ بسته خدمتی افزایش یافته است.
وی افزود: این توسعه بستهها اهمیت دارد، زیرا حمایت صندوق فقط محدود به یک نوع خدمت نیست و میتواند بخشهایی از هزینههای دارویی، تشخیصی، درمانی و توانبخشی بیماران را در بر بگیرد.
حمایت از بیش از ۲۱۰ کد ژنریک دارویی برای بیماران سرطانی
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران درباره حمایتهای صندوق از بیماران مبتلا به سرطان گفت: برای این بیماران بیش از ۲۱۰ کد ژنریک دارویی تحت حمایت قرار گرفته است.
وی افزود: همچنین تفاهمنامهای با هیئت امنای صرفهجویی ارزی منعقد شده که در چارچوب آن، بخشی از هزینه برخی داروهای غیربیمهای مورد استفاده در درمان سرطان تحت حمایت قرار میگیرد و در برخی از این داروها میزان حمایت میتواند حدود ۵۰ تا ۷۰ درصد باشد.
غلامنژاد تأکید کرد: هدف این سازوکار، کاهش هزینهای است که بیمار هنگام نسخهپیچی و تهیه دارو از جیب خود پرداخت میکند.
توسعه پوشش خدمات پیشرفته درمان سرطان
وی با اشاره به توسعه پوشش خدمات پیشرفته درمان سرطان گفت: رادیوتراپی استریوتاکسیک در تعدادی از مراکز طرف قرارداد به تعهدات بیمهای اضافه شده است.
به گفته وی، مراکزی مانند پیامبران، هاشمی رفسنجانی، شهدای تجریش و برکت از جمله مراکزی هستند که در این زمینه مطرح شدهاند.
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران همچنین گفت: هزینه رادیوداروی مورد استفاده در PET Scan نیز در تعدادی از مراکز طرف قرارداد تحت پوشش قرار گرفته است.
حمایت از خدمات توانبخشی هشت گروه بیماری
غلامنژاد با تأکید بر اینکه حمایت صندوق تنها به دارو و بستری محدود نیست، اظهار کرد: خدمات توانبخشی نیز برای گروههایی از بیماران پیشبینی شده و در حال حاضر برای هشت گروه بیماری صعبالعلاج، خدمات توانبخشی رایگان یا با حمایت بسیار بالا در نظر گرفته شده است.
وی این گروهها را شامل بیماران آسیب نخاعی، اماس، سرطانی، فلج پروانهای یا CP، اوتیسم، سکته مغزی، SMA و گروهی از بیماران متابولیک و بیماریهای مرتبط عنوان کرد.
به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان تهران، خدماتی مانند کاردرمانی، گفتاردرمانی، فیزیوتراپی، ارتوپدی فنی، شنواییشناسی و برخی مداخلات روانشناختی متناسب با نوع بیماری تحت پوشش قرار میگیرند.
وی افزود: در این برنامه، خدمات توانبخشی این گروهها تا ۱۰۰ درصد تعرفه دولتی و ۸۰ درصد تعرفه غیردولتی برای هر جلسه مورد حمایت قرار میگیرد.
آمار بیماران خاص در استان تهران
غلامنژاد درباره بیمهشدگان خاص در استان تهران گفت: تعداد بیمهشدگان خاص در این استان ۸ هزار و ۷۶۱ نفر است که شامل ۴ هزار و ۸۲۳ بیمار اماس، یک هزار و ۹۵۵ بیمار همودیالیز، یک هزار و ۱۴۲ بیمار پیوند کلیه، ۴۹۳ بیمار هموفیلی، ۳۳۶ بیمار تالاسمی و ۱۲ بیمار دیالیز صفاقی است.
وی تأکید کرد: مفهوم صندوق صعبالعلاج بسیار گستردهتر از گروههای کلاسیک بیماری خاص است و اکنون بیش از ۱۳۰ گروه بیماری را در بر میگیرد.
ارائه خدمات کاشت حلزون به بیماران واجد شرایط
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران درباره حمایت از کاشت حلزون شنوایی نیز گفت: تا پایان سال ۱۴۰۴ بیش از ۲۱ هزار نفر در کشور از خدمات کاشت حلزون بهرهمند شدهاند.
وی افزود: برای بیمارانی که مطابق ضوابط در سامانههای بیمه سلامت نشاندار شده باشند، این خدمت میتواند به صورت رایگان ارائه شود.
استفاده از ظرفیت خیرین برای حمایت بیشتر
غلامنژاد با اشاره به ظرفیت کمک خیرین گفت: برای افزایش منابع حمایتی صندوق، مجوز استفاده از کمک خیرین نیز اخذ شده است.
وی افزود: این ظرفیت میتواند بهویژه در مواردی که بیماران با هزینههای سنگین و خارج از پوششهای معمول مواجه هستند، به تکمیل حمایتهای دولتی و بیمهای کمک کند.
تأکید بر جلوگیری از محرومیت بیماران از درمان به دلیل هزینه
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران در پایان گفت: بیماران خاص و صعبالعلاج نباید تصور کنند که الزاماً باید تمام هزینههای سنگین درمان را شخصاً پرداخت کنند.
وی افزود: اگر فردی به یکی از بیماریهای خاص، صعبالعلاج یا نادر مبتلاست، اولین اقدام این است که وضعیت نشاندار شدن خود را در سامانه بیمه بررسی کند و اگر نشان بیماری ثبت نشده است، با مدارک پزشکی برای انجام این فرآیند اقدام کند.
غلامنژاد خاطرنشان کرد: بخش قابل توجهی از حمایتهای صندوق، از دارو و خدمات تشخیصی گرفته تا درمانهای تخصصی و توانبخشی، وابسته به ثبت صحیح نشان بیماری است.
وی تأکید کرد: هدف نهایی صندوق این است که هیچ بیمار واجد شرایطی به دلیل هزینه، از درمان ضروری خود محروم نشود و سهم پرداخت از جیب بیماران تا حد ممکن کاهش پیدا کند.
منبع: فارس
